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23 de Agosto de 2019

Plano de Saúde: Medicamento Domiciliar

Uma alternativa jurídica

Luiz Mário Moutinho, Juiz de Direito
Publicado por Luiz Mário Moutinho
há 4 meses

A sala de aula é, de fato, o lugar mais rico para o desenvolvimento de uma pessoa, aluno e professor, por vezes muito mais proveitoso para aquele que se propõe a compartilhar o seu conhecimento com as pessoas.

Tenho dito em minhas aulas sobre plano de saúde que o escopo deste tipo de contrato não abrange o fornecimento de medicamentos ministrados em ambiente domiciliar, porque o legislador expressamente os excluiu da cobertura e, por lei, estabeleceu as exceções, logo, não poderia o Estado-juiz mandar cobrir os custos com tais despesas, salvo situações excepcionalíssimas.

Esta minha interpretação não tem sido muito bem compreendida, deixando a impressão de que não existe a possibilidade de a operadora ser obrigada a cobrir os custos com medicamentos de natureza domiciliar, o que, de certo, não é verdade.

A Constituição Federal diz que ninguém é obrigado a fazer ou deixar de fazer algo, senão em virtude de lei e, nesta esteira, é preciso identificar a fonte jurídica da obrigação do prestador do serviço, que pode ser a lei ou o contrato e, ainda, os regulamentos expedidos pelas autoridades competentes, desde que observados os parâmetros legais para o exercício do poder regulamentar.

No ambiente judicial, o que tem se observado é que a jurisprudência tem desprezado a regra de exclusão de tal cobertura e as regras que estabelecem tais exceções, a exemplo dos quimioterápicos por via geral, e os juízes, de um modo geral, têm criado obrigações a partir de princípios, sem dedicar uma linha sequer ao que dispõe o art. 10, VI, Lei 9.656/98.

Estes argumentos colocados nas minhas aulas inquietaram alunos e um deles me fez o seguinte questionamento: poderia o agente regulador incluir no rol o fornecimento de um medicamento de uso domiciliar? Em caso afirmativo, qual seria a sustentação legal?

A questão me surpreendeu, e as minhas limitações exigiram uma reflexão mais alongada para a construção do raciocínio que segue.

A resposta é afirmativa, ou seja, não obstante a regra do art. 10, VI, o agente regulador pode incluir no rol de procedimentos o fornecimento de medicamento de uso domiciliar, e a sua ação regulamentar não importa em violação da lei, apesar da exclusão de tal cobertura por texto legal.

A fundamentação jurídico-legislativa para tanto é a seguinte: a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar, estabelecida na Lei 9.656/98, mais precisamente no art. 10, inciso VI, não é direcionada ao agente regulador e, sim, à operadora, ou seja, o legislador autorizou que o prestador de serviço contratualmente fizesse tal limitação, eis o dispositivo:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Partindo-se de tal premissa, a eventual inclusão pelo agente regulador de um medicamento de uso domiciliar atribui direitos e obrigações para operadora e beneficiário com lastro legislativo no art. do CDC[1], aqui aplicado subsidiariamente, porque ali está dito que os direitos e obrigações previstos no aludido diploma protecionista não exclui outros decorrentes dos regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes.

A cobertura regulamentar dada, portanto, ingressa no ambiente legislativo pela “porta” do art. , CDC, que o conduz até a Lei de Plano de Saúde, ingressando nesta através da “porta” do art. 35-G[2], sendo certo que a operação de interpretação aqui empresta para os artigos mencionados têm fulcro naquilo que se denominou “diálogo de fontes” ou, para os que assim não veem o sistema, interpretação sistêmica do ordenamento jurídico.

Convém anotar que a incorporação feita pelo agente regulador neste cenário pressupõe uma análise científica que afere a eficiência do medicamento, o impacto econômico e financeiro da incorporação e a preservação dos interesses de operadoras e beneficiários, culminando pelo respeito às legítimas expectativas dos sujeitos de direito e o equilíbrio negocial, sem impedir o desenvolvimento econômico e tecnológico, nos termos do art. , III, CDC[3].

Em assim sendo, não existe razão de natureza fática ou legislativa para não admitir a cobertura de um medicamento de uso domiciliar quando incorporado através de uma norma regulamentar, o que se impõe é uma visão adequada do sistema jurídico-normativo do serviço de assistência suplementar à saúde.

Visite-nos!

@institutolmmoutinho

http://www.institutoluizmariomoutinho.com.br


[1] Art. 7º Os direitos previstos neste código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade.

[2] Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

[3] Art. 4º A Política Nacional das Relações de Consumo tem por objetivo o atendimento das necessidades dos consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a melhoria da sua qualidade de vida, bem como a transparência e harmonia das relações de consumo, atendidos os seguintes princípios: [...] III - harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e compatibilização da proteção do consumidor com a necessidade de desenvolvimento econômico e tecnológico, de modo a viabilizar os princípios nos quais se funda a ordem econômica (art. 170, da Constituição Federal), sempre com base na boa-fé e equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores;

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